Как проходит операция по замене коленного сустава

Коленный сустав — одно из самых активных сочленений, испытывающий в течение жизни человека огромное количество нагрузок. С возрастом сустав изнашивается, подвергается травмам и заболеваниям. При сильных разрушениях или в некоторых иных ситуациях консервативные методики восстановления и лечения становятся неэффективны. Остается лишь один выход — эндопротезирование.

Строение коленного сустава

Коленный сустав имеет сложное строение, он второй по величине после тазобедренного. Его образуют суставные поверхности мыщелков бедренной и большеберцовой костей.

Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, между ними находятся мениски, которые исполняют роль амортизаторов. В передней части сустава расположены связки надколенника, с боков и сзади — сухожилия. При их повреждении сустав теряет прочность, становится шатким. В коленном суставе нет собственных сосудов, питание обеспечивается преимущественно за счет суставной жидкости. Отсутствие кровоснабжения объясняет сложность в восстановлении сустава при травмах.

Эндопротезирование коленного сустава — технически сложная операция, где отработаны все нюансы, чтобы максимально исключить все возможные негативные последствия. Суть операции — полная замена сустава колена или его пораженных фрагментов. На их место устанавливают искусственный протез из различных материалов.

Показания к эндопротезированию коленного сустава

Главные показания к операции — неэффективность консервативных методик, прогрессирование заболевания, усиление его симптоматики, стойкий болевой синдром, выраженная деформация колена. К таким ситуациям приводят многие патологий. Единственный способ вернуть качество жизни — эндопротезирование. Чаще операции предшествует:

• ревматоидный артрит;

• инфекционное поражение коленных суставов;

• асептический некроз кости;

• гормональный дисбаланс;

• болезнь Бехтерева;

• деформирующий артроз 3 или 4-й степеней;

• врожденная или приобретенная дисплазия;

• патологии, связанные с нарушением обмена веществ, такие как подагра;

• новообразования, которые нарушают функциональность коленного сустава;

• тяжелое ожирение;

• гемартроз при гемофилии;

• дегенерация сустава после травмы.

Откладывание замены суставов в данных случаях чревато тяжелыми последствиями. Например, при гонартрозе 3,4-й степеней есть высокая вероятность деформации позвоночника из-за хромоты. Также артрозу коленного сустава сопутствуют дегенеративные процессы. Они затрагивают костные ткани, что приводит к потере их плотности. Если запустить процесс, то зафиксировать к ним имплант будет проблематично.

Противопоказания

Оперативное вмешательство проводят только при отсутствии противопоказаний:

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой или дыхательной систем;

• период обострения соматических болезней;

• тромбоз глубоких вен;

• декомпенсированный сахарный диабет;

• парез конечности на стороне операции;

• злокачественные опухоли;

• недавно перенесенные инфаркт миокарда, инсульт;

• местные воспалительные процессы в области операции;

• несанированные очаги инфекции в организме;

• анемия 2-3-й степеней, низкие показатели свертывания крови;

• иммуннодефицитные состояния;

• тяжелые психические расстройства;

• туберкулез костей.

При высоком индексе массы тела необходима предварительная коррекция веса. Пациент должен обязательно сообщить врачу обо всех имеющихся заболеваниях, чтобы избежать негативных последствий. Возможность эндопротезирования решается в индивидуальном порядке. При наличии относительных противопоказаний оперативное лечение может быть отложено до нормализации здоровья больного.

Как происходит замена коленного сустава: виды операций

Операции по замене коленного хряща бывают двух видов: с полным протезированием и частичной заменой. Выбор методики зависит от степени повреждения. Снятие боли, восстановление подвижности нижней конечности, повышение активности — ключевые задачи эндопротезирования.

Частичное одномыщелковое эндопротезирование

Чаще используют у людей пожилого возраста, когда двигательная нагрузка снижается. Данная операция по замене коленного сустава отличается простотой, так как поражение коленного сустава одностороннее. При частичном эндопротезировании удаляют лишь пораженные участки, заменяя их искусственными имплантатами. При удалении омертвевшего слоя тканей стараются максимально сохранить живые костные структуры.

Так как коленный сустав заменяют на протез только с одной стороны, рана незначительна, разрезам подвергается меньше тканей. Плюсы одномыщелкового эндопротезирования:

• возможно полное сохранение связок;

• малоинвазивность, что отражается на скорости восстановления;

• частичную замену можно выполнить без общей анестезии;

• щадящее воздействие на окружающие мягкие ткани;

• меньшая стоимость по сравнению с полным протезированием.

После частичной замены коленного сустава боль отступает в течение недели, восстановление походки занимает 1-2 месяца. Из минусов можно выделить ограниченный срок службы импланта. Если пациент ведет малоактивный образ жизни, сустав прослужит до 8 лет, далее потребуется повторная операция.

Полное эндопротезирование (тотальное)

Методика подразумевает полную замену коленного сустава на новую искусственную конструкцию из высококачественных материалов. Срок службы таких протезов достигает 20 лет. Полное эндопротезирование проводят преимущественно людям, которые ведут активный образ жизни и постоянно находятся в движении. Во время операции замене подвергаются обе стороны коленного сустава.

Современные клиники проводят операцию по замене сустава колена с помощью малоинвазивных технологий, которые имеют ряд плюсов по сравнению с классическими:

• минимальная болезненность после операции;

• сохранность связок, сосудов;

• отсутствие травмирования мышечной ткани;

• нет необходимости в общей анестезии;

• минимальная кровопотеря.

Традиционный доступ к суставу используют в случаях, если другие варианты проведения вмешательства невозможны.

Виды коленных эндопротезов

Медицинская промышленность выпускает большую линейку протезов, которые постоянно совершенствуются. За счет широкого выбора можно подобрать конструкцию для любого клинического случая, полной или частичной замены суставной поверхности колена. Модели протезов включают в себя 4 компонента:

• Большеберцовый компонент. Выглядит как металлическая платформа, чаще из титанового сплава, которую крепят к верхней части голени.

• Бедренный компонент. Это самая крупная часть имплантата изогнутой формы для закрепления на бедренную кость. Подвергается большой нагрузке, поэтому ее изготавливают из прочного металла.

• Коленный компонент. Замещает коленную чашечку, изготавливают из полиэтилена.

• Прокладка. Находится между большеберцовым и бедренным компонентами. Необходима для обеспечения гладкой поверхности для скольжения нового коленного сустава.

Все компоненты протеза сконструированы таким образом, чтобы металлические части сочленялись с пластиковыми для минимального износа импланта, обеспечения свободного движения.

Материалы, которые используют в изготовлении протезов, должны отвечать ряду критериев:

• биосовместимость — после установки протез не должен вызывать аллергии, реакции отторжения;

• соответствие анатомическим особенностям — протез должен точно повторять природные изгибы костей, соответствовать их размерам;

• высокая функциональность — качественный имплантат должен обеспечивать хорошую амплитуду разгибательных, сгибательных движений;

• выполнение всех функций коленного сустава, который они замещают. Имплантат должен быть прочным, чтобы выносить нагрузку, и быть гибким, чтобы суставные поверхности свободно двигались относительно друг друга;

• сохранение формы — на протяжении всего срока службы протезы не должны деформироваться.

Для нормального функционирования колена важно не только качество протеза, но и правильная установка. Если в ходе операции будут неправильно ориентированы компоненты импланта, то нормально функционировать он не будет.

По способу фиксации протезы делят на:

• Цементные. Имеют специальную поверхность для накладывания костного цемента для фиксации неподвижных компонентов. Отличаются высокой надежностью и подходят для всех типов операций по эндопротезированию коленных суставов. Для качественной установки важен цементный состав, так как возможно ослабление его свойств.

• Бесцементные. Имеют пористые, текстурированные поверхности, чтобы быстро происходило прорастание в компоненты протеза искусственных костных тканей. Восстановление после установки таких имплантов дольше, для их применения есть ряд ограничений.

• Комбинированные. Сочетают элементы цементной и бесцементной установок.

В качестве материала могут быть использованы металлы, их сплавы, керамика, полиэтилен и другие. С учетом подвижности платформы есть 2 типа конструкции: Fixed Bearing и Mobile Bearing. Первая обеспечивает плотное соединение вкладыша из полиэтилена и металлического компонента, вторая подразумевает определенную свободу движений платформы.

Выделяют три типа коленных протезов:

• Односторонние (одномыщелковые). Устанавливают в случаях, когда необходимо восстановить сустав колена лишь в верхней части на одном из мыщелков бедренной кости. Протез с металлическим покрытием закрывает пораженную хрящевую поверхность.

• Двусторонние (тотальные). Закрывают оба мыщелка бедренной кости. Протезируются все взаимодействующие суставные поверхности — снизу, сверху и на внутренней поверхности надколенника. Протез устанавливают при двустороннем поражении. В отличие от односторонней конструкции тотальные шире, у них более мощные крепежи, которые внедряются в кость.

• Тотальные с осевой стабилизацией на штырях. Полная замена суставных поверхностей, когда верхняя и нижняя части сустава стабилизируются по продольным осям бедренной и большеберцовой костей удлиненными штырями, которые вводят в костномозговую полость. Это особо стабильная конструкция, которая воспроизводит функции всех связок, направляет эпифизы костей при сгибании, разгибании.

Выбор эндопротеза — всегда совместное решение хирурга и пациента. Современный рынок предоставляет более 150 видов конструкций с различными характеристиками, стоимостью.

Идеального протеза, который подходил бы любому человеку, не существует, так как при его выборе учитывают массу нюансов: возраст и вес пациента, вид планируемой операции, особенности травмы и заболеваний, общее состояние здоровья и другие факторы.

Как делают операцию по замене коленного сустава: подготовка

Качественная подготовка помогает снизить вероятность осложнений, облегчить послеоперационный период. Для оценки коленного сустава пациентам назначают несколько инструментальных методов исследования: рентгенографию, УЗИ, МРТ коленного сустава или артроскопию. В стандартную подготовку к хирургическому вмешательству входят:

• общий, биохимический анализ крови, общий анализ мочи;

• коагулограмма;

• группа крови, резус-фактор;

• кровь на ВИЧ, гепатит, сифилис;

• консультация терапевта (при необходимости и других специалистов);

• ЭКГ;

• ФГДС;

• флюорография легких.

Перед тотальным эндопротезированием лучше заранее освоить упражнения, которые потребуется выполнять в реабилитационном периоде, это ускорит восстановление. С этой же целью пациентов обучают правильному обращению со вспомогательными приспособлениями: тростью, костылями и другими. До операции нужно следить за весом, так как его избыток — лишняя нагрузка на протез. Если пациент принимает какие-либо препараты на постоянной основе, необходимо предупредить врача, поскольку может потребоваться их временная отмена.

Важный момент в планировании операции — подготовка домашней обстановки:

• переставить мебель так, чтобы освободить достаточно свободного места для ходьбы на костылях;

• на кухне и в других местах разложить предметы на уровне рук, чтобы не нужно было за ними тянуться, лишний раз наклоняться;

• в ванне, уборной установить дополнительные устойчивые поручни;

• чтобы облегчить передвижение по дому, лучше убрать все провода с пола и другие предметы, за которые можно зацепиться костылями и упасть;

• подготовить удобную обувь с нескользящей поверхностью.

Все необходимые вещи должны находиться в легкодоступных местах, чтобы избегать резких движений с вовлечением прооперированного колена. Нужно обсудить с родственниками потребность в домашнем уходе, так как некоторые пациенты в нем нуждаются, потому что не могут самостоятельно перемещаться по дому в первые недели.

Этапы операции по замене коленного сустава

Перед операцией проводят катетеризацию вены. Анестезиолог применяет выбранный метод анестезии. Чаще используют спинномозговую, в данном случае делают укол в область поясницы, после чего пациент перестает чувствовать нижние конечности. Он находится в сознании и может общаться с врачами во время операции.

Протезирование проводят малоинвазивным или традиционным способом. При любом варианте оперирования суставов выполняется разрез на передней части колена (артротомический доступ). Если вмешательство малоинвазивное, его длина 10-15 см, при более сложных манипуляциях разрез достигает 25 см. Во время операции мышцы и связки не травмируют, их раздвигают специальными фиксаторами, надколенник отодвигают и осматривают область оперируемой части.

Для установки сложной конструкции хирург проводит несколько высокоточных спилов бедренной, большеберцовой костей. После того как убедится, что кости правильно подготовлены, он приступает к установке протеза. Для проверки амплитуды движений имплантата врач сгибает, разгибает конечность, специальными инструментами проводит позиционирование, калибровку сустава.

После установки протеза оперируемую зону промывают антисептиками, в рану устанавливают дренаж для оттока раневого отделяемого, разрез ушивают, закрывают стерильной повязкой. Длительность манипуляций около 1-3 часов, что зависит от вида операции.

Осложнения

Любое оперативное вмешательство подразумевает риск развития осложнений. Согласно статистике большинство возникающих негативных реакций незначительны. Возможные осложнения:

• внутрисуставное кровотечение — может быть связано с повреждением сосудов, приемом антикоагулянтов;

• гнойно-воспалительные процессы на фоне инфицирования;

• ранняя нестабильность сустава или его отдельных компонентов;

• аллергическая реакция на материал эндопротеза;

• ограничение двигательной активности сустава;

• нарушение чувствительности в зоне колена;

• расхождение швов, открытие раны;

• смещение надколенника, вывих протеза.

В отдаленном периоде возможны образование грубых наростов, рубцов вокруг установленной конструкции, изменение длины конечности, хроническая боль. Риск развития указанных осложнений крайне мал, если был верно подобран протез, операция проведена качественно и пациент четко выполнял все рекомендации врача.

Реабилитация

После того, как пациенту сделали операцию по замене коленного сустава, начинается реабилитационный период. В течение нескольких дней, иногда и до 2 недель в зависимости от вида вмешательства, пациент находится под присмотром врачей. В первые сутки больной лежит в постели, чтобы обеспечить покой конечности. После операции пациентам назначают обезболивающие, при необходимости антибиотики и другие препараты.

На следующий день проводят первую перевязку, если был установлен дренаж, оценивают количество и характер отделяемого. После операции на рану накладывают швы или скрепляют края специальными скобами, через 12-14 дней их снимают. При использовании рассасывающих нитей удалять швы не нужно. В условиях клиники рану обрабатывают 1 раз в один-два дня. После выписки ее нужно поддерживать в сухом состоянии. При купании швы защищают от воды.

В течение 6 недель после эндопротезирования коленных суставов пациент передвигается с помощью костылей или ходунков, переставляя их на небольшое расстояние. Шагать нужно так, чтобы пола сначала касалась пятка. Стоит избегать передвижения по лестнице до полного выздоровления, так как это дает нагрузку на сустав. Если потребуется ею воспользоваться, необходима посторонняя помощь, при движении обязательно держаться за перила рукой, противоположной оперированной конечности.

В ранний период восстановления запрещено делать глубокие приседания, низкие наклоны, сгибать бедро более чем на 90°. Для профилактики тромбоза важно носить компрессионное белье. Уже с первой недели начинают аккуратно разрабатывать колено. Для каждого пациента врач подбирает комплекс лечебных упражнений. Регулярные занятия, физиопроцедуры, массаж сустава помогают быстро и легко пройти реабилитацию, избежать осложнений.

После выписки человек продолжает выполнять упражнения самостоятельно, приходит на физиолечение. Через некоторое время с разрешения врача можно начинать заниматься на велотренажере и делать более сложные упражнения. Программа тренировок подобрана таким образом, чтобы не навредить суставу и безболезненно разработать сложную конструкцию.

Имплантация искусственных суставов — одна из наиболее успешных и распространенных хирургических вмешательств в современной медицине, поэтому количество проведенных операций увеличивается с каждым годом. Тотальное протезирование в 90% случаев обеспечивает полную функциональность колена более 15 лет.

Протезы известных брендов сохраняют анатомическую структуру сустава, обеспечивая большой диапазон движений. Важно поддерживать мышцы в тонусе, поэтому лечебная гимнастика рекомендована и после полного восстановления. Необходимо периодически посещать лечащего врача для контроля состояния костных тканей и протеза.