Что такое гонартроз
Гонартроз коленного сустава – хроническое, постоянно прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое заболевание коленных суставов неинфекционного происхождения, при котором происходит истончение, повреждение и разрушение его хрящевых составляющих, т. е. суставных поверхностей большеберцовой и бедренной костей. Также при гонартрозе поражается субхондральная кость, вовлекаются в патологический процесс синовиальная оболочка и мениски. В результате суставная щель уменьшается, коленный сустав деформируется и утрачивает подвижность, а в связи с тем, что на него постоянного приходятся существенные нагрузки, патологические изменения в его структурах активно прогрессируют и сложно поддаются обратному регрессу.
Термин гонартроз может применяться только по отношению дегенеративно-дистрофическим процессам исключительно в коленных суставах.
Коленный сустав имеет 2 поверхности, формируемые большеберцовой и бедренной костями. Передняя его часть защищена надколенником (коленной чашечкой), двигающимся между мыщелками (округлыми выступами) бедренной кости. Все суставные поверхности, в том числе большеберцовой, бедренной кости и внутренняя поверхность надколенника, покрыты гиалиновым хрящом. В норме он представляет собой идеально гладкую, прочную и при этом упругую структуру, а его толщина составляет 5—6 мм.
Благодаря этим особенностям гиалиновый хрящ эффективно справляется с амортизацией при движениях, смягчает удары при ходьбе, прыжках и т. д., а также препятствует трению костных поверхностей друг о друга. Но при возникновении определенных предпосылок он деформируется, местами истончается, разрушается с обнажением костных структур, что и называют гонартрозом. В результате гиалиновый хрящ уже не способен полноценно выполнять возложенные на него функции, что провоцирует снижение двигательных возможностей из-за возникновения болей в пораженном колене или в обоих при двустороннем дегенеративно-дистрофическом процессе.
Развитие гонартроза приводит к нарушению работы всего опорно-двигательного аппарата, в том числе позвоночника. Поэтому отсутствие лечения или проведение неадекватной ситуации терапии может приводить не только к возникновению тендовагинита приводящей группы мышц бедра, контрактуре и синовиту, но и к развитию остеохондроза, межпозвоночных грыж и связанных с ними неврологических нарушений, а также развитию артрита других суставов. При одностороннем патологическом процессе нагрузка на второй, здоровый коленный сустав резко возрастает, так как больной старается щадить пораженную ногу, что серьезно увеличивает риск развития гонартроза и второго колена и, как следствие, инвалидизации из-за мощных болей, потери опорной функции и серьезного ограничения подвижности.
Причины развития
Гонартроз был точно признан следствием воздействия механических и биологических факторов, приводящих к нарушению баланса между процессами деградации и восстановления внеклеточного матрикса суставного хряща, только в 1995 году. В результате это приводит к разволокнению и разрушению хряща с образованием трещин, повышению плотности костей с формированием на их поверхностях костных выступов (остеофитов) и субхондральных кист, расположенных внутри костных структур, что в конечном итоге становится причиной искривления одной или обеих ног.
Нередко образующиеся по краям заострения ошибочно принимают за отложения солей.
В целом гонартроз может быть первичным или вторичным. О наличии первичного артроза коленного сустава говорят, когда его развитию не предшествует получение травм. Он наиболее характерен для пожилых людей и, как правило, поражает оба колена. Первичный гонартроз является следствием естественных возрастных изменений, особенно если человек страдает от ожирения, ведет малоподвижный образ жизни или чрезмерно активный.
Вторичный гонартроз является следствием действия травмирующих факторов или других заболеваний и обычно поражает только один из коленных суставов. Причинами развития вторичного гонартроза могут выступать:
- нарушения обмена веществ;
- последствия и осложнения ушибов, переломов, растяжений связок, разрыва менисков, вывихов;
- нарушения режима физических нагрузок с существенными перегрузками коленных суставов при частом подъеме тяжестей, занятиях определенными видами спорта, продолжительном сидении с подогнутыми под себя ногами или напротив ведение малоподвижного образа жизни;
- повышенная подвижность коленного сустава;
- эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет, гипотиреоз;
- ревматоидный артрит, болезнь Кенига, подагра, псевдоподагра, системная красная волчанка;
- воспалительные процессы в области коленных суставов и системные инфекции;
- наличие врожденных аномалий развития, в частности укорочение одной из ног, О-образные и Х-образные деформации голеней, дисплазии суставов;
- приобретенные в течение жизни деформации с признаками нарушения соотношения, формы или структуры суставных концов;
- сосудистые патологии конечностей и частые переохлаждения.
Чаще гонартроз встречается у женщин старше 40 лет, что связано с перестройкой гормонального фона при начале менопаузы, и несколько реже у мужчин, получивших травмы, страдающих ожирением или, наоборот, занимающихся активными видами спорта.
Также выделяют идиопатический гонартроз, диагностирующийся крайне редко, но имеющий те же проявления и последствия, что и другие виды этого дегенеративно-дистрофического заболевания. Название идиопатический свидетельствует о том, что точно определить причины развития патологии не удается.
В целом с возрастом у всех людей происходят дегенеративно-дистрофические изменения в костных, хрящевых структурах и мышцах. Постепенно они изнашиваются, становятся слабее, утрачивают прежнюю гибкость и эластичность, что является естественным для организма. В норме эти изменения протекают плавно и достаточно медленно, поэтому снижение физической активности происходит планомерно и не доставляет человеку особых моральных и физических страданий. Но под действием вышеописанных факторов процессы метаболизма и клеточного питания начинают резко уступать по скорости протекания износу тканей, что и приводит к быстрому и агрессивному повреждению коленного сустава. Поэтому гонартроз может возникать не только после 40 лет, но и у молодых людей, причем в последнее время наблюдается учащение случаев его диагностирования у все более и более молодых категорий населения.
У 76% пожилых людей присутствуют рентгенографические признаки гонартроза коленных суставов.
Симптомы гонартроза коленного сустава
В течение заболевания выделяют 4 стадии. Оно начинается постепенно и чаще всего первые его признаки воспринимаются людьми в качестве следствия переутомления, а потому не принимаются всерьез. В этом и кроется основная опасность гонартроза, поскольку консервативное лечение может быть эффективным только при обнаружении патологических изменений на 1-й стадии развития и иногда на 2-й. Если же заболевание достигло 3 и 4 стадии восстановить нормальную подвижность коленного сустава и нормализовать состояние пациента можно только хирургическим путем.
Итак, для начальных форм гонартроза характерны:
- нетипичные звуки в колене (щелчки, хруст, скрип);
- скованность в ноге, дискомфорт и боль после прогулки или других видов физической активности, в особенности после подъема или спуска по лестнице, проходящие после отдыха;
- скованность и дискомфорт в колене, возникающих при первых шагах утром и проходящих через 30—60 минут ходьбы, когда сустав так сказать разработался, и возвращающихся назад при длительной нагрузке;
- незначительная отечность (может отсутствовать на первых стадиях развития), возникающая в результате скопления в суставе жидкости, что приводит к увеличению колена в объеме, сглаживанию его контуров и появлению ощущения тяжести.
Постепенно боли усиливаются и становятся интенсивными. По мере прогрессирования патологии они уже могут появляться даже при незначительных нагрузках на коленные суставы и ходьбе. Для гонартроза характерно присутствие болевых ощущений по передне-внутренней поверхности сустава, самоустраняющихся после продолжительного отдыха.
Нередко прогрессирование заболевания сопровождается уменьшением объема движений в суставе, появлением хруста и резкой болью при полном сгибании ноги. Со временем коленный сустав в результате протекающих дегенеративно-дистрофических изменений расширяется. Это может сопровождаться воспалением оболочки его внутренней полости, т. е. развитием синовита. Для данного нарушения характерно скопление в суставной полости большого количества жидкости, что приводит к образованию отека колена, покраснению кожи, болевому синдрому и резкому ограничению подвижности сустава. Иногда суставная жидкость проникает в подколенную область, в результате чего формируются киста Бейкера или подколенная грыжа.
На 4-й стадии гонартроза коленного сустава наблюдается практически постоянное присутствие болей, в том числе сохраняющихся в состоянии покоя и по ночам, что приводит к возникновению нарушений сна, ведь больные вынуждены постоянно искать максимально удобное положение для сна. На последней стадии развития заболевания становится трудно сгибать и разгибать колено, заметны невооруженным глазом признаки его деформации, особенно при одностороннем процессе. Нередко это сопровождается развитием вальгусной или варусной деформации ног, т. е. Х-образной и О-образной. В результате походка становится неустойчивой, больной как будто переваливается с одной ноги на другую, а в самых тяжелых случаях не может передвигаться без вспомогательных средств, к примеру, трости или костылей.
Таким образом, чем запущеннее дегенеративно-дистрофический процесс в коленном суставе, тем сильнее будут проявляться его симптомы. Подводя итог, можно сказать, что для гонартроз коленного сустава типично возникновение разной степени интенсивности:
- нехарактерных звуков в колене при движениях, исчезающих на последних стадиях развития заболевания;
- болевого синдрома при движении, а затем и в состоянии покоя;
- мышечной слабости, ограниченности амплитуды движений;
- нарушений чувствительности, что может проявляться онемением или появлением ощущения покалывания в области колена;
- увеличения размеров сустава;
- периодических блокад коленного сустава с появлением сильной боли, что обусловлено отделением части отмершего гиалинового хряща и его попаданием в пространство между соединяющимися поверхностями;
- снижения или потери опорной функции ноги, что часто становится причиной получения вывихов и подвывихов.
Диагностика
При возникновении симптомов, сходных с проявлениями гонартроза, следует обратиться к травматологу-ортопеду. Врач проведет опрос пациента, выяснит условия его труда и образа жизни, уточнит, были ли травмы колена и т. д. После этого врач обязательно выполнит осмотр и оценит биомеханические способности коленного сустава, попросив больного сделать определенные движения или самостоятельно проведя ряд тестов. Для окончательного подтверждения диагноза и уточнения стадии развития гонартроза назначается рентген или КТ коленного сустава.
Но на ранних стадиях развития гонартроза рентгенологическое обследование не представляет полного комплекса данных об имеющихся изменениях. В таких ситуациях наиболее целесообразно выполнение артроскопии, так как этот метод позволяет с высокой точностью идентифицировать дегенеративно-дистрофические изменения в коленном суставе.
Артроскопия – инвазивная диагностическая процедура, подразумевающая введение специального эндоскопического оборудования в сустав через микроразрез.
Также может назначаться выполнение МРТ коленного сустава. Именно этот метод позволяет с 85% точностью обнаружить произошедшие изменения в хрящевых и мягкотканых анатомических структурах. УЗИ подобными возможностями не обладает.
Консервативное лечение гонартроза коленного сустава
Консервативная терапия будет эффективна только на первой стадии развития гонартроза. В остальных случаях ее можно рассматривать только в качестве меры для облегчения состояния пациента, но надеяться на выздоровление не следует. Уже, начиная со 2-й стадии гонартроза, больным показано хирургическое лечение. Только оно способно привести к полному выздоровлению, восстановлению нормального качества жизни и устранению симптомов заболевания.
Итак, в рамках консервативной терапии пациентам назначается:
- Медикаментозная терапия – подразумевает применение комплекса лекарственных средств, подобранных отдельно для каждого больного. Обычно назначаются НПВС для уменьшения болевых ощущений, отечности и снижения интенсивности воспалительного процесса. Также показан прием миорелаксантов, хондропротекторов, препаратов для улучшения состояния стенок кровеносных сосудов и т. д.
- Параартикулярные блокады – представляют собой инъекции анестетика с кортикостероидом в прилегающие к суставу ткани. Они позволяют быстро купировать боли.
- Введение искусственной синовиальной жидкости в коленный сустав – помогает добиться восстановления нормального объема синовиальной жидкости, за счет чего уменьшается трение и замедляется дальнейшая травматизация гиалинового хряща. Но они дают только временный эффект.
- Плазмолифтинг – процедура, подразумевающая введение в коленный сустав обогащенной тромбоцитами собственной плазмы крови больного, полученной из его крови за счет центрифугирования. Это позволяет улучшить питание гиалинового хряща и повысить вероятность его восстановления.
- ЛФК – занятия проводятся по индивидуально составленной программе с учетом особенностей состояния здоровья пациента. Они полностью исключают вертикальные нагрузки и направлены на повышение активности протекания обменных процессов в суставе, что позволяет остановить прогрессирование патологических изменений. В большинстве случаев рекомендуются упражнения на поднятие нижних конечностей из положения, лежа на спине.
- Физиотерапия – применяется для активизации кровообращения в области поражения, улучшения протекания обменных процессов. Как правило, пациентам рекомендуется пройти курс УВЧ, фонофореза, ультразвуковой терапии, озокеритовых или парафиновых аппликаций, криотерапии.
- Ношение ортезов и специальной ортопедической обуви – помогают снизить нагрузку на пораженные коленные суставы и обеспечить возможность для их восстановления.
- Низкокалорийная диета – показана людям с избыточным весом, наличие которого крайне отрицательно сказывается на состоянии большинства суставов тела.
В рамках проведения консервативного лечения гонартроза требуется исключить выполнение физической работы, при которой на коленные суставы приходятся усиленные нагрузки. Это бег, прыжки, приседания, некоторые командные виды спорта.
Еще раз акцентируем внимание на том, что консервативная терапия даст положительные результаты только при гонартрозе 1-й степени.
Хирургическое лечение гонартроза
Как правило, уже со 2-й стадии при неэффективности консервативной терапии и вплоть до 4-й стадии развития гонартроза показано проведение хирургического лечения. Наиболее эффективной на сегодняшний день методикой, обеспечивающей полноценное восстановление подвижности коленного сустава и устранение болевого синдрома, является эндопротезирование. Это высокотехнологичная операция, заключающаяся в замене изношенного сустава искусственно созданным из биосовместимых материалов эндопротезом, способным служить 15—30 лет.
В зависимости от тяжести ситуации пациенту могут предлагаться частичные (одномыщелковые) и тотальные эндопротезы. В первом случае замене искусственным протезом подвергается только поврежденный участок одного из мыщелков, во втором – вся суставная поверхность. Тотальное эндопротезирование предпочтительнее, хотя и имеет более высокую стоимость. Но такой вариант лечения позволяет рассчитывать на максимальный срок службы эндопротеза, в то время как частичный способен работать до 7 лет и может использоваться только при наличии дегенеративно-дистрофических изменений гиалинового хряща только одного из мыщелков при условии сохранения функциональности суставных связок. Далее требуется замена импланта, но с каждой последующей операцией его размер увеличивается, а успешность вмешательства прямо пропорционально снижается. Хотя изначально частичное эндопротезирование коленного сустава сопряжено со значительно меньшими кровопотерями и требует более легкой и быстрой реабилитацией.
Для установки эндопротеза хирург делает разрез на передней стороне колена в обход надколенника длиной 12—14 см. После этого осторожно высвобождается сустав из мягких тканей и сдвигается надколенник, что обеспечивает получение доступа к коленному суставу. Хирург последовательно ослабляет натяжение связок и мягких тканей, а затем удаляет деформированные фрагменты. Образовавшиеся кромки среза шлифуются и подгоняются под требующиеся для установки эндопротеза параметры.
После этого титановым протезом заменяется нижняя часть бедренной кости, а на верхней части большеберцовой кости фиксируется плоская пластина, а затем ставится полиэтиленовый вкладыш и пробный протез. Хирург проверяет функциональность коленного сустава, при необходимости исправляет недочеты и выбранным способом (с помощью особого цемента или методом плотной посадки) фиксирует постоянный эндопротез, ушивает рану, устанавливает дренаж и накладывает повязку и шину.
Эндопротезирование по эффективности и длительности сохранения результатов сегодня не имеет аналогов. Операция выполняется под общим наркозом или эпидуральной анестезией и в среднем занимает 1,5–3 часа. После ее успешного проведения выписка осуществляется на 5—7 сутки, но все пациенты нуждаются в реабилитации, которая длится около 3—4 месяцев. После ее завершения пациент возвращается к полноценной жизни без болей и ограничений работоспособности.
Таким образом, гонартроз представляет собой серьезное заболевание, способное привести к потере способности к самообслуживанию и развитию тяжелых осложнений со стороны позвоночника и других частей опорно-двигательного аппарата. Поэтому важно обращать внимание на малейшие изменения в коленных суставах и немедленно записываться к ортопеду для диагностики и назначения лечения. В противном случае восстановить двигательные функции и избавиться от болей можно будет только хирургическим путем. Но, к счастью, современные методики проведения операций позволяют более чем в 95% случаев добиться положительного исхода.
