Болезнь Келлера 2 степени

Но нередко асептический некроз головок плюсневых костей называют еще и болезнью Фрейберга, в честь американского доктора Альфреда Фрейберга, подробно описавшего его в 1914 г. В любом случае, независимо от названия, асептический некроз головок плюсневых костей представляет серьезную угрозу для качества жизни человека и его работоспособности. Он может вызывать сильные боли в стопе, а впоследствии и хромоту, а потому требует как можно более ранней диагностики и лечения.

Что такое Болезнь Келлера 2 типа или Фрейберга

Болезнь Келлера 2 типа или Фрейберга представляет собой довольно редко встречающееся заболевание неинфекционной природы, принадлежащее к числу остеохондропатий. При нем в результате возникновения по тем или иным причинам нарушений кровоснабжения головка плюсневой кости начинает разрушаться и отмирать. В 95% случаев поражается головка 2 или 3 плюсневой кости, хотя не исключен асептический некроз и остальных.

Хотя заболевание было выявлено и описано более 100 лет назад, сегодня оно все еще остается плохо изученным.

Плюсневые кости представляют собой группу из 5-ти длинных трубчатых костей, расположенных в средней части стопы. Они соединяют между собой фаланги пальцев с задней частью стопы. При этом головки плюсневых костей образуют с дистальными фалангами плюснефаланговые суставы, обеспечивающие подвижность пальцев стоп и сохранение нормальной опорной функции.

Асептический некроз головки 2 плюсневой кости чаще всего возникает у девочек-подростков в период с 10 до 15 лет. Именно в этом возрасте он и обнаруживается чаще всего. В то же время впервые развиться болезнь Келлера 2 типа у взрослых не может, хотя нередко диагностируется в тех случаях, когда в подростковом возрасте не было проведено соответствующее ситуации лечение. Тем не менее есть сообщения о случаях дебюта патологи у людей 20—25 лет, хотя они требуют более детального изучения.

В течение болезни Келлера второго типа выделяют 4 стадий:

1. Асептический некроз. Для этой стадии характерно разрушение присутствующих внутри кости костных балок, обеспечивающих ее прочность, т. е. развитие локального остеопороза. В результате пораженная головка плюсневой кости теряет плотность и уже не может выдерживать приходящиеся на нее нагрузки.
2. Импрессионный (вдавленный) перелом – возникает в результате разрушения части из оставшихся внутри головки костных балок или новообразованных. В результате они ломаются, вклиниваются друг в друга, а высота кости резко снижается.
3. Фрагментация или рассасывание. Происходящие в плюсневой кости изменения приводят к образованию остеокластов (особых клеток, которые рассасывают поврежденные костные балки). Это приводит к уменьшению величины головки, вплоть до практически полного ее рассасывания.
4. Репарация и консолидация. Организм пытается устранить возникшие нарушения, стараясь заново отстроить потерянную кость. В результате головка плюсневой кости постепенно восстанавливается, но нередко это протекает с нарушениями, так как она сильно деформирована из-за произошедших патологических переломов и дефрагментации, а сам процесс репарации требует качественного кровоснабжения, чего не наблюдается при отсутствии лечения болезни Келлера.

При отсутствии лечения асептический некроз головки 2 плюсневой кости приводит к развитию плоскостопия, хромоты, а в конечном итоге и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, т. е. к артрозу, а в частности к деформирующему остеоартрозу. Для этого заболевания характерно разрушение покрывающего головку плюсневой кости хряща. Впоследствии подобное приводит к выраженным изменениям в строении кости и образуемого ею плюснефалангового сустава, что вызывает мощные боли при движениях, ограничения подвижности пальца вплоть до его полного обездвиживания и нарушения опороспособности стопы. Одним из наиболее тяжелых осложнений патологии является расплавление мелких костей стопы.

Асептический некроз головки 2 плюсневой кости накладывает ограничения на выбор профессии подростком и возможность заниматься желаемыми видами спорта.

Причины развития

Поскольку заболевание относится к числу редких, точные причины его развития пока еще неизвестны. Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что оно является результатом нарушения кровообращения в области головок плюсневых костей. Подобное может быть следствием нарушения проходимости артерий или, наоборот, венозного оттока.

Это становится результатом действия огромного количества довольно разных по характеру факторов:

• травмы стопы, включая ушибы, вывихи, переломы;
• частое и продолжительное ношение узкой обуви, а также на высоком каблуке;
• врожденные индивидуальные особенности кровоснабжения стоп;
• плоскостопие любого вида;
• ангиопатия, являющаяся следствием декомпенсированного сахарного диабета или других заболеваний;
• нарушения обмена веществ, в частности гипотиреоз, рахит.

Также предполагается, что не последнюю роль в развитии асептического некроза головки 2 плюсневой кости играет генетическая предрасположенность и нарушение биомеханики стопы. Последнему фактору придается все большее значение в развитии самых разных патологий стопы, так как изучение влияния биомеханики движений на состояние опорно-двигательного аппарата показывают, что любые отклонения от нормы со временем приводят к изменениям анатомии и развитию соответствующих нарушений.

Исследования показывают, что чаще всего асептический некроз головки 2 плюсневой кости развивается у людей, у которых 2-я плюсневая кость длиннее 1-й, так как это способствует увеличению приходящейся на нее нагрузки и микротравмам.

Симптомы

Основными симптомами болезни Келлера 2 типа являются:

• боли в стопе в проекции пораженной головки плюсневой кости (чаще 2-й, т. е. следующей после большого пальца);
• отечность у основания второго пальца стопы;
• возникающая после продолжительной ходьбы хромота;
• уменьшение амплитуды движения 2-м пальцем стопы;
• укорочение 2-го пальца (иногда наблюдается на поздних стадиях заболевания).

Боли у основания 2 пальца стопы склонны набирать силу после физических нагрузок, ходьбы или надавливания и проходят в состоянии покоя. Изначально они слабые, но со временем усиливаются, становятся постоянными, не проходящими после отдыха. А на последних стадиях они могут приводить к хромоте или даже существенному затруднению передвижения. При асептическом некрозе головки 2 плюсневой кости боль может провоцировать вставание на цыпочки, ходьба по бугристой поверхности босиком или в обуви на слишком тонкой подошве, т. е. когда на пораженную кость оказывается давление.

В течение заболевания выделяют периоды ремиссии и обострения, причем последние могут продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет. В среднем болезнь Келлера протекает 2—3 года, после чего симптомы начинают постепенно стихать. Но если не было проведено соответствующее ситуации лечение и возникли изменения в структуре и форме головки плюсневой кости, боли со временем вернутся и будут нарастать.

Часто асептический некроз головки 2 плюсневой кости наблюдается одновременно на двух стопах.

Диагностика

При возникновении признаков асептического некроза головки 2 плюсневой кости больным следует обратиться к ортопеду. Врач начинает прием с опроса пациента и выяснения характера жалоб на состояние здоровья, особенностей труда. После этого он проводит тщательный осмотр стопы, прощупывая область пораженной кости. При этом ортопед может обнаружить характерное уплотнение головки плюсневой кости, что позволит ему предположить наличие ее асептического некроза. Для подтверждения диагноза обязательно назначаются:

• анализы крови;
• рентген стопы (оценивается высота головки плюсневой кости, ее структура, форма, состояние суставной щели и пр.);
• УЗИ плюснефаланговых суставов (оценивается форма головки плюсневой кости, ее структура, состояние покрывающего ее гиалинового хряща, присутствие в суставной полости жидкости и посторонних включений, особенности окружающих мягких тканей).

При получении сомнительных результатов врач может рекомендовать дополнительно провести КТ или МРТ стопы. Эти современные методы диагностики позволяют обнаружить малейшие изменения в состоянии костей и мягких тканей. Это дает возможность обнаружить болезнь на самых ранних стадиях развития.

Лечение

Болезнь Келлера имеет весьма благоприятный прогноз, особенно при раннем диагностировании и начале лечения. В таких ситуациях больные имеют все шансы избавиться от мучительных болей в стопе и необходимости ограничивать физические нагрузки.

При этом характер лечения патологии во многом зависит от ее стадии, наличия осложнений и возраста пациента. Если на ранних стадиях развития достаточно проведения консервативной терапии, то в запущенных случаях может потребоваться хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение:

• Иммобилизации стопы гипсовой повязкой, наложенной в виде сапожка на 4—6 недель. В особенно сложных случаях иммобилизация может быть продлена до 12 недель. Для передвижения в этот период времени используют костыли.
• Ношении ортопедических стелек. Они способствуют правильному распределению нагрузки на стопу и устранению нарушений биомеханики движений. Их использование приводит к устранению симптомов болезни и резко снижает вероятность возникновения осложнений. Но чтобы стельки работали эффективно, они должны быть изготовлены индивидуально для конкретного пациента.
• Медикаментозном лечении, которое в основном направлено на устранение беспокоящих больного симптомов, в особенности болей за счет приема препаратов группы НПВС, и улучшение течения метаболических процессов в стопе. Поэтому дополнительно назначаются препараты, активизирующие кальциевый обмен и улучшающие периферическое кровообращение. Таким образом предпринимаются попытки воздействовать на причины возникновения заболевания.
• Физиотерапии, подразумевающей проведение сеансов лечебного массажа, магнитотерапии, электрофореза, ионофореза, лазерной, ударно-волновой терапии, ножных ванн и пр. Эти процедуры направленны на улучшение кровообращения в стопах, устранение воспалительного процесса и уменьшение болевых ощущений. Физиотерапия дает хорошие результаты в борьбе с болезнью Келлера.
• ЛФК – индивидуально разработанном для конкретного пациента комплексе упражнений, которые будут способствовать улучшению местного кровообращения, повышению амплитуды движения плюснефалангового сустава, укреплению мышц стоп и профилактике развития плоскостопия.

Всем больным рекомендуется отказаться от узкой обуви, сильно сдавливающей стопу, и имеющей высокий каблук. Это обусловлено тем, что она способствует возникновению нарушений кровообращения в стопе и сильно перегружает ее передний отдел, что приводит к повышению риска микротравм костных структур. Предпочтение стоит отдавать ортопедической обуви или как минимум с расширенным передним краем и устойчивым широким каблуком высотой до 3 см. До полного излечения болезни Келлера 2 типа рекомендуется огранить физические нагрузки и обеспечить стопе максимально возможный покой. Поэтому рекомендуется отказаться от прыжков, бега, продолжительной ходьбы.

Операция при болезни Келлера 2 типа

При отсутствии эффекта от консервативного лечения и сохранении выраженных болей в течение 8—9 месяцев от ее начала или при диагностировании осложнений асептического некроза головки 2 плюсневой кости показано хирургическое вмешательство. В зависимости от тяжести ситуации ортопед-хирург будет стараться восстановить нормальную анатомию 2-й плюсневой кости или примет решение о необходимости удаления ее головки с последующим проведением протезирования.

Но если болезнь Келлера 2 типа уже успела привести к развитию плоскостопия или других нарушений, операция может быть более масштабной, так как врачу придется исправлять и ряд других нарушений.

Для лечения асептического некроза головки 2 плюсневой кости предпочтительно проведение реваскуляризирующей остеоперфорации. Операция заключается в выполнении в кости отверстий, что обеспечит улучшение артериального кровотока, так как благодаря им пораженная кость начинает лучше кровоснабжаться. Если же головка 2 плюсневой кости сильно разрушена, может проводиться артропластика, заключающаяся в удалении не подлежащего восстановлению фрагмента кости и замене его протезом.

После проведения операции боли проходят уже через пару недель.

Независимо от вида проведенной операции, после нее пациенты нуждаются в проведении восстановительных мероприятий. Поэтому им назначается:

• ношение туфлей Барука на протяжении 2 недель, разгружающих передний отдел стопы;
• медикаментозная терапия для снижения вероятности развития послеоперационных осложнений и уменьшения болей;
• ЛФК и физиотерапия, направленные на восстановление нормального уровня подвижности в стопе, увеличение мышечной силы, повышение качества координации движений.

Таким образом, болезнь Келлера 2 типа хотя и является редкой, но все же может существенно снижать качество жизни и ограничивать физические возможности человека. Поэтому если у подростка или в дальнейшем появляются боли у основания второго пальца стопы, не стоит надеяться на самостоятельно улучшение ситуации. Значительно рациональнее будет обратиться к ортопеду, провести диагностику и при необходимости начать лечение, что позволит полностью восстановить нормальные функции стопы.